Стоматология «АРТ-СМАИЛ»
143396, г. Москва, поселение Первомайское,
поселок Птичное, ул. Центральная, д. 90
Телефон
+7 (926) 530-50-03
e-mail: nikitina.art-smail@yandex.ru
Работаем ежедневно с 09:00 до 19:00

Добровольное согласие на предложенный план стоматологического лечения

Информированное добровольное согласие на предложенный план стоматологического лечения.

На получение медицинской помощи в стоматологической клинике ООО “АРТ-СМАИЛ”, имеющей Лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-77-01-010879 от 07 сентября 2015г.

Согласие на предварительный осмотр и консультацию

Я, _________________________________________________________(ФИО полностью), добровольно обращаюсь за медицинской помощью в стоматологическую клинику ООО «АРТ-СМАИЛ». Предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии моего здоровья и соглашаюсь на проведение осмотра полости рта, манипуляции и исследования, включая рентгенологические, для получения максимально полной картины состояния органов, диагностики и назначения предварительного плана лечения, для возможности врача согласовать этот план со мной. С прейскурантом ознакомлен/а/

Пациент__________________(__________________). «___»_______________200___г.

Врач_____________________ (__________________). «___»_______________200___г.

Согласие на осуществление лечения (медицинского вмешательства)

Я, ________________________________________________________(ФИО полностью),

подтверждаю следующее:

Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах предварительного осмотра, получил/а/ сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения, методах лечения, связанных с вмешательством рисках.

Мне сообщено о выявленной сопутствующей патологии: __________________________________________.

Мне известно, что указанное заболевание имеет хроническую форму, и по оказании медицинской помощи может произойти улучшение состояния, но не может быть гарантировано полное выздоровление.

Я информирован/а/ о предполагаемом плане лечения, существующих утверждённых методиках лечения, используемых лекарственных препаратах; мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы.

Я осведомлен/а/, что в процессе медицинского вмешательства может возникнуть необходимость изменения назначенного первоначально лечения из-за возникшей клинической необходимости, а также необходимость назначения дополнительных исследований и процедур, которые мне будет необходимо пройти в процессе лечения.

Все указанные изменения и дополнения будут назначаться мне заблаговременно и разъясняться.

Я предупрежден/а/ о поведении в период амбулаторного лечения, мной получены и поняты рекомендации врача о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, явках на контрольные осмотры и исследования. Я понимаю, что невыполнение этих рекомендаций может привести к ухудшению моего здоровья, и снижению эффективности лечения по моей вине. Из-за этого клиника не сможет предоставить мне гарантии выздоровления, и я не буду иметь в этом случае претензий к врачу и клинике.

Мне разъяснено, кроме того, что лечебные процедуры могут быть прерваны врачом или отменены из-за их неадекватной плохой переносимости моим организмом, из-за недостаточной исходной подготовленности организма к этим процедурам или при отсутствии положительного результата воздействия. По тем же причинам врачом могут быть заменены лекарственные препараты.

Я знаю, что имею право отказаться от предложенного лечения на любом этапе его осуществления. В то же время, мне разъяснены все возможные последствия этого шага при имеющемся заболевании и его возможном прогрессировании при незавершённом лечении. В этом случае я не буду иметь никаких претензий к стоматологической клинике ООО “АРТ-СМАИЛ”.

Я проинформирован об альтернативной возможности получить медицинские услуги в муниципальных учреждениях.

Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода, предвидеть которые в момент оформления данного документа невозможно, и признаю право лечебного учреждения выходить из этих ситуаций по своему усмотрению, даже если это связано с неудобствами для меня, но не повредит при этом /моему/ здоровью.

Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна, и различные осложнения возможны. Я ознакомлен/а/ с тем, какие могут возникнуть осложнения:

при терапевтическом приёме и после него:

- гематома после инъекции анестетика;

- постпломбировочные боли при накусывании;

- появление отёка мягких тканей или увеличение имевшегося отёка после терапевтического вмешательства;

- необходимость послабляющего разреза после эндодонтического лечения зубов;

- необходимость удаления зуба в случае неэффективности терапевтических методов;

- возникновение периодонтальных явлений, и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой проходимостью, или при наличии коллатеральных каналов;

- возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периапикальные ткани, полости и каналы при эндодонтическом лечении зубов;

- отлом коронковой части зуба при циркулярном кариесе;

- возможность изменения цвета пломбы при употреблении в пищу в первые сутки после лечения продуктов, содержащих красящие вещества (кофе, свёкла, вишня);

- возможность отлома эндодонтических инструментов в труднопроходимых каналах;

- при наличии желудочно-кишечных заболеваний возможно появление тёмной полосы между пломбой и тканями зуба.

- развитие осложненных форм кариеса (пульпит, периодонтит) после лечения глубокого кариеса;

в ходе хирургического вмешательства и после него:

- гематома после инъекции анестетика;

- боли в месте инъекции до трёх недель;

- луночковые боли после удаления зуба, развитие альвеолита, связанное с особенностями развития воспалительного процесса, индивидуальными защитными функциями или особенностями организма, либо с выполаскиванием из лунки кровяного сгустка;

- кровотечение из лунки или разреза;

- парестезия в области языка, нижней губы;

- сообщение полости рта с гайморовой пазухой;

- гайморит;

- попадание корня зуба в гайморову пазуху;

- появление отёка мягких тканей или увеличение имевшегося отёка при хирургическом вмешательстве в период обострения;

- контрактура жевательных мышц после удаления зуба, боли при глотании;

- ________________________________________________________________ .

при пародонтологическом лечении и после него:

- отёк, гиперемия, боли, зуд, повышение температуры;

- гематомы в области инъекций;

- индивидуальная непереносимость назначенных медикаментозных средств;

- повторный воспалительный процесс пародонта вследствие неудовлетворительного гигиенического ухода за полостью рта;

- увеличение подвижности зубов;

- непрогнозируемый переход процесса из локализованной формы в генерализованную;

- _________________________________________________________________________

при ортопедическом приёме и после него:

- отёки слизистой оболочки рта, зуд, гиперемия, повышение кровоточивости дёсен;

- появление натёртостей при съёмном протезировании;

- рвотный рефлекс;

- ухудшение эстетического эффекта протезирования из-за отказа удалять зубы;

- аллергическая реакция на материалы съёмных протезов;

- изменение дикции, вкусовых ощущений, а также характера слюноотделения;

- плохая фиксация пластинчатых съёмных протезов при выраженной атрофии альвеолярных гребней;

- переломы и сколы различных видов съёмных протезов;

- возможная необходимость перебазировки съёмного протеза из-за атрофии альвеолярного гребня после удаления зубов;

- асфиксия во время сна в случае неснятия полных съёмных пластинчатых протезов перед сном;

- травматизация слизистой оболочки рта;

- плохая фиксация и стабилизация протезов;

- сколы облицовки постоянных протезов из-за неправильного использования;

- расцементировка при постоянной или временной фиксации;

- возможное изменение плана протезирования и, как следствие, стоимости работ при несостоятельности опорных зубов или при изменении пожеланий пациента;

- появление запаха изо рта и образование налёта на пластинчатых, бюгельных и эластичных протезах из-за несоблюдения пациентом гигиены полости рта;

- изменение сроков протезирования.

- __________________________________________________________________________

другие виды осложнений:

- __________________________________________________________________________

- __________________________________________________________________________

- __________________________________________________________________________.

Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я знаю, что после введения анестезии нельзя в течение 24 часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами, до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния.

Я признаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моём здоровье.

Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках, а также обязуюсь выполнить любые медицинские действия, которые они сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.

Я подтверждаю, что текст информированного согласия мной прочитан, понят смысл и

понятно назначение данного документа. Я даю согласие на медицинское вмешательство и лечение на предложенных условиях.

Пациент _____________________(______________________) « ____» __________ 200__г.

Врач ________________________(______________________) « ____» __________ 200__г.

Этот документ составлен в соответствии с Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»
от 21.11.2011.г. № 323-ФЗ и Федеральным законом « О защите прав потребителей» от 07.02.1992 г. № 2300-1

Наши услуги

Внимание! Возможны противопоказания.
Необходима консультация специалиста!
  • Департамент здравоохранения города Москвы
  • Московская городская Дума
  • Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
  • Официальный портал Мэра и Правительства Москвы
  • Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве
  • Департамент семейной и молодёжной политики города Москвы
  • Московская Станция скорой и неотложной медицинской помощи
  • Департамент труда и социальной защиты населения города Москвы
  • «Здоровая Россия»
  • «Единая информационная сиситема в сфере закупок»
  • «Информация о государственных (муниципальных) учреждениях»
     
     

    © ООО «АРТ-СМАИЛ»
    Лицензия № ЛО-77-01-016978 от 06 ноября 2018 г.
    Выдана Департаментом здравоохранения города Москвы
    Сделано в специализированном
    агентстве
    «Витамин – стоматология»